Ausgabe 3 2023 / 3/2023

Der Nocebo-Effekt: Der “böse Zwilling” des Placebos

• von Helena Hartmann, Jonas Potthoff, Livia Asan & Ulrike Bingel

Medizinische Behandlungen sollen dir dabei helfen, eine Krankheit oder ihre Symptome loszuwerden. Allerdings können Behandlungen auch unangenehme Nebenwirkungen haben. Aber wusstest du, dass wir Nebenwirkungen manchmal bloß erleben, weil wir sie erwarten? Solche negativen Erwartungen sind die treibende Kraft des "Nocebo-Effekts". In diesem Artikel erklären wir, was dieser Effekt ist, wie er funktioniert und wie wir ihn vermeiden können.

Stell dir vor, deine Eltern geben dir eine Tablette, weil du erkältet bist. Sie sagen, dass beim letzten Mal, als sie diese Tablette selber eingenommen haben, zwar die Erkältung besser wurde, aber sie davon auch starke Kopfschmerzen bekommen haben. Wenn du nach der Tabletteneinnahme darüber nachdenkst, wie sich dein Kopf genau anfühlt, bemerkst du vielleicht auch, dass dein Kopf weh tut. Vielleicht hättest du das aber gar nicht bemerkt, wenn du es nicht erwartet hättest!

Nocebo-Effekte in freier Wildbahn

Dieses Beispiel zeigt, dass wir manchmal etwas Negatives spüren, nur, weil wir es erwarten. Stell dir vor, du nimmst eine Zuckerpille, die zwar keine echten Wirkstoffe enthält (eine sogenannte Placebo Pille), aber du glaubst, es würde sich um ein Medikament handeln, das auch unerfreuliche Nebenwirkungen hervorruft. Deine Erwartung, dass es zu Nebenwirkungen kommen kann, macht es nun wahrscheinlicher, dass du tatsächlich die erwarteten negativen Auswirkungen erlebst. Diese negativen Auswirkungen, die nicht auf echte Medikamente zurückzuführen sind, werden als Nocebo-Effekt bezeichnet. Das Wort "Nocebo" stammt aus dem Lateinischen und bedeutet übersetzt "Ich werde schaden" (Colloca & Barsky, 2020*). Vielleicht hast du schon von seinem berühmteren Gegenstück, dem Placebo-Effekt, gehört. Darunter versteht man alle positiven Wirkungen, die Menschen haben, obwohl sie eine Behandlung ohne echten Wirkstoff erhalten, z. B. weniger Schmerzen oder mehr Wohlbefinden. Weil Nocebo-Effekte das Gegenteil davon tun und zu unerwünschten Ergebnissen führen, werden sie auch als der "böse Zwilling" des Placebos bezeichnet.

Genauso wie die Placebo-Effekte, sind auch die Nocebo-Effekte keinesfalls daran gebunden, dass man mit Placebos behandelt wird. Vielmehr begleiten sowohl Placebo- als auch Nocebo-Effekte auch jede „echte”, also medikamentöse, Behandlung. Nocebo-Effekte können also auch bei echten Medikamenten auftreten und hier viel Schaden anrichten. Sie können dazu führen, dass diese Medikamente weniger gut wirken, stärkere oder komplett neue Nebenwirkungen hervorrufen oder sogar bestehende Symptome verschlimmern. Wenn du glaubst, dass ein preiswerteres Medikament deine Kopfschmerzen weniger gut lindert als ein teureres, kann der Nocebo-Effekt dafür sorgen, dass dies der Fall ist!

Die treibende Kraft von Placebo- und Nocebo-Effekten ist die positive bzw. negative Erwartung, die an eine Behandlung geknüpft ist. Der Nocebo-Effekt wird also durch negative Erwartungen an eine Behandlung und damit verbundene Ängste, Sorgen und Befürchtungen hervorgerufen, z. B. “Meine Eltern haben gesagt, dass ich von dieser Pille Kopfschmerzen bekommen werde, autsch, ich spüre sie schon!” oder “Diese Pille sieht billig aus und wird nicht viel helfen”.

Was haben wir bis hier schon gelernt? Nocebo-Effekte führen durch unsere negativen Erwartungen an eine Behandlung zu schädlichen Auswirkungen auf unser Wohlbefinden und unsere Gesundheit (Colloca & Barsky, 2020). Forschende gehen davon aus, dass ein großer Teil der von PatientInnen berichteten Nebenwirkungen gar nicht durch die Behandlung, z. B. das Medikament, selbst bedingt ist, sondern auf Nocebo-Effekten beruht.

Die Macht negativer Erwartungen

Aber wie kann eine einfache Zuckerpille sehr reale und spürbare Nebenwirkungen hervorrufen? Da ist doch nur Zucker drin! Es kommt eben nicht immer nur darauf an, was in einem Medikament drin ist, sondern auch, was sonst noch so drum herum passiert: Es gibt mehrere Faktoren, die unsere negativen Erwartungen beeinflussen und Nocebo-Effekte auslösen können. Das kann sogar passieren, ohne dass wir es merken (siehe Bild 1).Bild 1: Was den Nocebo-Effekt beeinflusst

1. Was uns Andere erzählen. Unsere Erwartungen werden durch die Informationen geprägt, die wir mitbekommen, und durch die Art und Weise, wie diese Informationen uns vermittelt werden. Die bloße Information über mögliche Nebenwirkungen (z. B. wenn dir deine Schwester erzählt, sie hätte von diesen roten Kapseln immer Bauchschmerzen bekommen) erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass diese Nebenwirkungen auftreten. Wenn dir ein Kinderarzt allerdings ein Medikament gegen deinen Husten, der gar nicht weggehen will, verschreibt, dann kann er dir natürlich nicht verschweigen, dass die Möglichkeit besteht, dass manche davon auch Bauchweh bekommen. Was uns andere Personen über Behandlungen erzählen, beeinflusst also, wie wir diese Behandlungen wahrnehmen.
2. Was um uns herum geschieht. Wie stark der Nocebo-Effekt ist, hängt von der Art der Behandlung ab. Da eine Spritze oder eine Operation ernster erscheint als eine Creme oder Pille, kann es sein, dass du bei den ersten beiden Beispielen mehr Nebenwirkungen bekommst. Der Nocebo-Effekt kann auch durch das Aussehen des Arztes oder der Arztpraxis beeinflusst werden - manche Menschen haben Angst vor Personen in weißen Laborkitteln oder vor dem "Krankenhausgeruch". Solche unangenehmen Gefühle bei der Behandlung oder Untersuchung können den Nocebo-Effekt verstärken.
3. Was wir erlebt haben. Auch Lernen und Gedächtnis spielen beim Nocebo-Effekt eine große Rolle. Wenn du mal einen Hustensaft einnehmen musstest, der neben dem Helfen gegen den Husten (Wirkung) auch Übelkeit hervorgerufen hat (Nebenwirkung), könnte dir beim nächsten Mal, wenn du Hustensaft nehmen musst, übel werden, selbst wenn es ein anderer Hustensaft ist, der Übelkeit eigentlich nicht als Nebenwirkung hat. Das Gehirn macht es uns leider nicht einfach, schlechte Erfahrungen zu vergessen, und die unangenehme Erinnerung an die Übelkeit ist oft stärker, als die Erinnerung daran, dass der Hustensaft dir geholfen hat, wieder gesund zu werden. Interessanterweise lernt man aus negativen Erfahrungen auch dann, wenn man negative Auswirkungen bloß bei anderen Menschen beobachtet, statt sie selbst zu spüren! Wenn du z. B. siehst, wie sich ein Freund nach der Einnahme eines Medikaments schlecht fühlt, denkst du automatisch, dass es dir wahrscheinlich genauso gehen wird, wenn du das Medikament einnimmst. Manchmal kann sogar das Lesen von Artikeln im Internet oder in Zeitungen den Nocebo-Effekt auslösen. Ist es nicht erstaunlich, dass unser Gehirn all diese Verbindungen herstellt, obwohl wir selbst keine eigenen negativen Erfahrungen gemacht haben?
4. Wer wir sind. Wie wir uns gerade fühlen oder was wir denken, z. B. wie nervös, besorgt oder gestresst wir bei der Einnahme von Medikamenten sind, kann die Entwicklung von Nocebo-Effekten beeinflussen. Außerdem neigen bestimmte Menschen einfach dazu, stärkere Nocebo-Effekte zu haben als andere. Forschung zeigt, dass diese Unterschiede durch unsere Gene und auch durch die Art und Weise, wie unser Gehirn vernetzt ist, verursacht werden.

Es gibt noch viele andere Faktoren, die zum Nocebo-Effekt beitragen könnten, und WissenschaftlerInnen arbeiten hart daran, diesen Effekt besser zu verstehen und vor allem zu wissen, wie man ihm entgegenwirken kann. Den Nocebo-Effekt gibt es nicht nur bei Medikamenten, sondern auch in anderen Zusammenhängen: Stell dir vor, du leihst dir ein Fahrrad von einer Freundin, um zum Badesee zu fahren. Bevor du losfährst, sagt dir die Freundin noch, dass das Fahrrad nicht gut fährt. Die Fahrt zum Badesee kommt dir dann vielleicht anstrengender vor als wenn deine Freundin nicht diesen Hinweis gegeben hätte. Am Badesee angekommen, hörst du, wie sich ein paar Leute über das kalte Wasser unterhalten. Vielleicht ist das Wasser nicht mal sehr kalt aber durch den Nocebo-Effekt kann es sein, dass dir das Wasser kälter vorkommt, weil du erwartest, dass es kalt ist.

Wie das Gehirn unsere Gedanken und Gefühle beeinflusst

Wie stellen wir solche komplexen Verbindungen zwischen Ereignissen, Gedanken, und Gefühlen in unserem Kopf her? Das Gehirn ist ein sehr mächtiges Organ: In ihm entstehen unsere Gedanken und Gefühle, die beeinflussen, wie wir die Welt um uns herum wahrnehmen. Dabei arbeitet unser Gehirn nicht nur, wenn wir uns auf unsere Gedanken und Gefühle konzentrieren. Unsere Erinnerungen und Überzeugungen spielen eine wichtige Rolle dabei, wie unser Gehirn arbeitet und wie wir in Folge etwas erleben. Wenn wir glauben, dass etwas Schlimmes passieren wird, z. B. weil ein Arzt es uns gesagt hat, kann es sein, dass es passiert, weil wir unserem Körper und möglichen Symptomen mehr Aufmerksamkeit schenken. Wir warten sozusagen schon darauf, dass etwas Schlimmes passiert. Dieser Effekt wird auch als selbsterfüllende Prophezeiung bezeichnet.

Die Erwartung, die jemand mit einer Behandlung verbindet, hat sehr reale Auswirkungen auf Gehirn und Körper. Wenn man fest davon überzeugt ist, dass z. B. eine Spritze schmerzhaft ist, aktiviert diese Behandlung diejenigen Teile des Gehirns, die normalerweise bei Schmerzen aktiv sind. Dies geschieht auch dann, wenn die Spritze eigentlich gar keine starken Schmerzen verursacht. Die Botenstoffe im Gehirn, die sogenannten Neurotransmitter, verändern sich bei einer negativen Erwartung (siehe Bild 2). Die Angst, die entsteht, wenn etwas Schmerzhaftes bevorsteht, löst die Ausschüttung einer Substanz namens Cholecystokinin aus. Dieser Stoff verstärkt die Schmerzsignale, was bedeutet, dass wir mehr Schmerzen empfinden (Colloca & Benedetti, 2007). Andererseits werden bei negativen Erwartungen zwei für die Schmerzlinderung verantwortliche Neurotransmitter im Gehirn verringert produziert: Opioide, die für die Dämpfung eingehender Schmerzsignale verantwortlich sind, und Dopamin, das gute Gefühle erzeugt, weil wir eine Schmerzlinderung erwarten (Scott et al., 2008). Diese wichtigen Erkenntnisse zeigen, dass der Nocebo-Effekt messbare Veränderungen in der Arbeitsweise des Gehirns bewirkt, und zwar in Form von chemischen Botenstoffen.

Bild 2: Was während des Nocebo-Effektes im Gehirn passiert: Bestimmte Regionen im Gehirn sind wichtig, wenn wir negative Assoziationen zwischen beispielsweise einem Medikament und einer unerwünschten Nebenwirkung herstellen. Gleichzeitig werden Botenstoffe in unserem Gehirn zur Steuerung dieser Prozesse eingesetzt. Diese könnten wichtig für Nocebo-Effekte bei Schmerzen sein. Dies zeigt, dass der Nocebo-Effekt nicht nur “ausgedacht” ist, sondern reale Auswirkungen auf den Körper und das Gehirn hat.

Wie man dem "bösen Zwilling" entgegenwirkt

Wenn du Nebenwirkungen erlebst, könnte dein erster Instinkt sein, die Behandlung abzubrechen. Das ist ein großes Problem mit Nocebo-Effekten - sie können uns dazu bringen, Medikamente abzusetzen, selbst wenn die positiven Wirkungen gegenüber den Nebenwirkungen überwiegen. Das passiert vor allem in der Phase, in der es noch etwas dauert, bis ein Medikament zu wirken beginnt, die Nebenwirkungen aber schon früher auftreten. Worauf sollten wir also achten, um dem Nocebo-Effekt entgegenzuwirken (siehe Bild 3)? Es gibt zwei Punkte, die du selbst beachten kannst (1 und 2) und zwei Punkte, die wichtig im Umgang mit anderen sind (3 und 4):

1. Informiere dich. Du kannst über den Nocebo-Effekt lesen und herausfinden, wie dieser wirkt (so wie du es gerade tust!). Achte auch darauf, von welchen Personen du Informationen einholst. Glaubwürdigen Quellen wie deinem Arzt oder deiner Ärztin und deinen Eltern kann man im Allgemeinen vertrauen, weil die Informationen, die sie geben, genauer und hilfreicher sind als von anderen Personen. Frage nicht nur nach den schlechten Nebenwirkungen, sondern auch nach den positiven Wirkungen.
2. Sprich mit anderen Menschen. Wenn du andere in deiner Umgebung nach ihren Erfahrungen mit Medikamenten fragst, solltest du darauf achten, diese mit Vorsicht zu interpretieren. Ein einzelnes schlechtes Beispiel bedeutet nicht, dass etwas immer schlecht sein wird. Wenn wir ehrlich über Nebenwirkungen sprechen und gleichzeitig über Nocebo-Effekte aufklären, können wir zusammen unerwünschte negative Reaktionen verhindern. Generell ist der Fokus auf die positiven Effekte besser, als sich zu viel auf Nebenwirkungen zu konzentrieren.
3. Was sagt jemand? Die Wahl der richtigen Worte kann manchmal Wunder wirken (Bingel & Placebo Competence Team, 2014). In einem Experiment empfanden Patientinnen, die vor einem Eingriff am Rücken eine Spritze zur Betäubung der Haut erhielten, mehr Schmerzen, wenn diese Betäubungsspritze als "wie ein Bienenstich" und "der schlimmste Teil" angekündigt wurde, im Vergleich zu Patientinnen, denen gesagt wurde, dass die Spritze "ihnen helfen wird, sich während des Eingriffs wohl zu fühlen" (Varelmann et al., 2010). Deine Kinderärztin kann also betonen, wie viele das Medikament gut vertragen, anstatt diejenigen genau zu erwähnen, bei denen das nicht der Fall war. Das geht zum Beispiel so: “Bei den allermeisten Kindern, die das Hustenmittel einnehmen, wirkt es prima.” Auch ist es gut, wenn direkt deutlich wird, wie man Abhilfe schaffen kann, falls doch Probleme mit dem Medikament auftreten: “Und demjenigen, der doch Bauchschmerzen bekommt, verschreibe ich ein anderes Mittel, das er besser verträgt.” Das nennt man positive Einordnung (auf Englisch “Framing”). Dabei geht es nicht darum, Nebenwirkungen zu verheimlichen, sondern darum, positive Gedanken gegenüber negativen zu fördern. Schließlich kann schon die bloße Aussage, dass du “wahrscheinlich krank” wirst, deine Gesundheit beeinflussen. Stattdessen kann man positive Gedanken fördern: "Mit gesunder Ernährung und Bewegung kann man die Gesundheit fördern". Ebenso sollten JournalistInnen vorsichtig sein mit dem, was sie in ihren Artikeln schreiben, denn diese Informationen können stark beeinflussen, wie Menschen bestimmte Behandlungen sehen. Wenn du z. B. liest, dass sich viele Menschen nach der COVID-19-Impfung krank fühlten, kann das deine eigene Einstellung zur Impfung negativ beeinflussen.
4. Wie sagt jemand etwas? Alle Personen, die im Gesundheitssystem arbeiten, sollten gut über die Macht des Nocebo-Effekts informiert sein. Die meisten Menschen hören gerne auf ExpertInnen, daher sollten diese darauf achten, wie sie über Behandlungen sprechen, denn das kann die Wirksamkeit und Verträglichkeit einer Behandlung beeinflussen. Nebenwirkungen können natürlich gefährlich sein, wenn PatientInnen nicht über sie informiert werden. So wäre es zum Beispiel keine gute Idee, Fahrrad zu fahren, wenn ein Medikament, das du nimmst, dich schwindelig machen könnte. Eine unterstützende, aber ehrliche Beschreibung der Nebenwirkungen kann stattdessen dazu beitragen, Nocebo-Effekte zu vermeiden, während Dinge, wie das Vermeiden von Blickkontakt, monotones Sprechen und ein unfreundlicher Gesichtsausdruck bei der Aufklärung diese verschlimmern können (Colloca & Barsky, 2020).

Bild 3: Wie man Nocebo-Effekte bekämpft

Solltest du jetzt deiner Schwester oder deinem Bruder sagen, dass es "nur Einbildung" ist und sie/er sich nicht so anstellen soll, wenn sie/er sich nach der Einnahme von Medikamenten schlecht fühlt? Ganz und gar nicht: Selbst wenn eine Nebenwirkung "nur" durch unsere Erwartungen verursacht wird, ist das Gefühl, das aus diesen Erwartungen entsteht, echt. Jetzt, da du den Nocebo-Effekt kennst, kannst du bei der nächsten Medikamenteneinnahme aktiv dagegen vorgehen, indem du die Informationen und Tipps aus diesem Artikel nutzt.

*In Klammern werden die Autor*Innennamen angegeben, die zu diesem Thema schon geforscht haben, z. B. so: Scott et al., 2008. Das bedeutet, dass jemand namens Scott mit Anderen im Jahr 2008 dazu geforscht hat. Diese Vorarbeiten findet ihr ganz unten, am Ende des Artikels, ausgelistet

Literaturverzeichnis

Bingel, U. & Placebo Competence Team (2014). Avoiding nocebo effects to optimize treatment outcome. Journal of the American Medical Association, 312(7), 693-694. doi: 10.1001/jama.2014.8342

Colloca, L., & Barsky, A. J. (2020). Placebo and nocebo effects. New England Journal of Medicine, 382(6), 554-561. doi: 10.1056/NEJMra1907805

Colloca, L. & Benedetti, F. (2007). Nocebo hyperalgesia: how anxiety is turned into pain. Current Opinion in Anaesthesiology, 20(5), 435-9. doi: 10.1097/ACO.0b013e3282b972fb

Scott, D. J., et al. (2008). Placebo and nocebo effects are defined by opposite opioid and dopaminergic responses. Archives of General Psychiatry, 65(2), 220-231. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2007.34

Varelmann, D., Pancaro, C., Cappiello, E. C., & Camann, W. R. (2010). Nocebo-induced hyperalgesia during local anesthetic injection. Anesthesia & Analgesia, 110(3), 868-870. doi: 10.1213/ane.0b013e3181cc5727

Bildquellen

Titelbild: frolicsomepl via pixabay

Bild 1: Helena Hartmann, in Canva erstellt und auf Deutsch übersetzt aus Hartmann et al., 2023, Frontiers for Young Minds, in press)

Bild 2: Helena Hartmann, in Canva erstellt und auf Deutsch übersetzt aus Hartmann et al., 2023, Frontiers for Young Minds, in press)

Bild 3: Helena Hartmann, in Canva erstellt und auf Deutsch übersetzt aus Hartmann et al., 2023, Frontiers for Young Minds, in press)