Ausgabe 3 2014 / Medienpsychologie

Chancen und Risiken beim Einsatz von neuen Medien in der Psychotherapie

• von Silvana Weber & Constanze Schreiner

Internet und Smartphone sind heutzutage fester Bestandteil in allen Bereichen unseres Lebens. Diese Omnipräsenz legt nahe, neue Medien auch für die Übermittlung therapeutischer Interventionen und präventiver Maßnahmen bei psychischen Erkrankungen wie Depressionen oder Angststörungen zu nutzen. So könnte eine breite Masse an Menschen, die Hilfe bei psychischen Problemen benötigen, schnell, einfach und kosteneffizient erreicht werden - ganz ohne lästige Wartezeiten. Doch wie wirksam sind diese Programme wirklich und worauf muss man als NutzerIn achten?

Psychische Erkrankungen wie Burnout, Depressionen und Angststörungen haben weltweit an Bedeutung gewonnen (WHO, 2001) und sind in den letzten 20 Jahren in Deutschland um 129 % angestiegen. Mittlerweile sind sie für 12,1 % des Krankenstands am Arbeitsplatz verantwortlich (Barmer GEK, 2011). Gleichzeitig besteht eine Unterversorgung im Bereich der ambulanten Psychotherapie in Deutschland, was zu langen Wartezeiten (im Schnitt 2,5 Monate) auf einen ambulanten Therapieplatz führen kann (Walendzik et al., 2014). Der Leidensdruck von Betroffenen und deren sozialem Umfeld ist immens, während gleichzeitig die Kosten für den Staat, das Gesundheitssystem und Arbeitgeber jährlich steigen. Alternative Maßnahmen zur Prävention, Früherkennung und Behandlung von psychischen Erkrankungen werden dringend benötigt, die für jedermann leicht verfügbar und kostengünstig sind. Die Hemmschwelle zur Nutzung solcher alternativer therapeutischer Interventionen sollte gering sein, um ein möglichst breites Spektrum an Personen anzusprechen. Allerdings sollten neben der Wirtschaftlichkeit vor allem die Qualitätssicherung der psychotherapeutischen Behandlungen und eine Minimierung von Behandlungsrisiken zum Wohl der PatientInnen im Vordergrund stehen. Kann man neue Medien wie das Internet oder Smartphones wirksam für therapeutische Maßnahmen einsetzen? Im Folgenden wird zunächst ein Überblick über existierende Angebote gegeben. Anschließend werden Befunde zur Eignung und Wirksamkeit von solchen Angeboten berichtet.

Psychotherapie – Was macht man da eigentlich?

Ziel einer Psychotherapie ist es, Symptome kurz- und langfristig zu reduzieren sowie Zufriedenheit und Lebensqualität zu erhöhen (de Jong-Meyer, Hautzinger, Kühner & Schramm, 2007). Hierfür stehen verschiedene psychotherapeutische Verfahren zur Verfügung. Darunter ist die Kognitive-Verhaltenstherapie (KVT) von besonderer Bedeutung, da ihre Wirksamkeit bei verschiedenen psychischen Erkrankungen wissenschaftlich sehr gut belegt ist (vgl. de Jong-Meyer et al., 2007). Kurzfristige psychotherapeutische Maßnahmen und Psychoedukation gehören unter anderem zu den niedrigschwelligen Maßnahmen der KVT. Typische Elemente dieser Interventionen sind Diagnostik, Selbstbeobachtung, Erklärungen zum Zusammenhang von psychischen Belastungen und Reaktionen sowie Informationen zum typischen Verlauf einer psychischen Erkrankung. PatientIn und TherapeutIn identifizieren und verändern gemeinsam dysfunktionale Denkmuster und erarbeiten alternative Verhaltensweisen. Der/die PatientIn lernt, irrationale und blockierende Gedanken selbst zu erkennen und sie durch hilfreiche Gedanken zu ersetzen. Er oder sie wird dadurch nicht nur zum Experten seiner bzw. zur Experin ihrer eigenen Erkrankung, sondern auch zu seinem eigenen Therapeuten bzw. ihrer eigenen Therapeutin. Im subklinischen Bereich und bei leichten Erkrankungen sind niedrigschwellige Maßnahmen häufig ausreichend. Bei schwereren psychischen Erkrankungen ist jedoch eine spezifische und intensivere, häufig auch zeitweise stationäre Behandlung nötig. Daher sind niedrigschwellige Maßnahmen der KVT abzugrenzen von Akuttherapien in Form von medikamentöser Behandlung sowie Einzel- oder Gruppentherapien und entsprechenden Kombinationen (de Jong-Meyer et al., 2007).

Psychotherapie im Internet und auf dem Smartphone – Welche Angebote gibt es?

Internet. Psychotherapie wird mittlerweile immer öfter von der realen in die virtuelle Welt verlagert: Online-Therapieprogramme sind gezielt auf Menschen ausgerichtet, die zum Beispiel unter Depressionen, Schmerzstörungen, Ängsten, Burnout, Sozialphobien, Beziehungsproblemen oder Trauer leiden. Jede/r UserIn bekommt eine an seine/ihre individuellen Bedürfnisse angepasste Behandlung, wird Schritt für Schritt durch ein auf das jeweilige Störungsbild ausgerichtete Programm geführt und bearbeitet Inhalte und Übungen selbstständig. Diese online-Therapieprogramme enthalten wie eine klassische KVT interaktive niedrigschwellige psychotherapeutische Maßnahmen, während die vorgegebene Struktur sowie der Grad der Flexibilität und des begleitenden virtuellen TherapeutInnenkontakts variieren (vgl. Cuijpers, van Straten & Andersson, 2008). Hier wird Altbewährtes mit neuer Technik übermittelt, wobei der Aufbau solcher online-Interventionsprogramme meist sehr ähnlich ist: Eingangs beantworten die NutzerInnen verschiedene diagnostische Fragebögen und bekommen eine unmittelbare Auswertung mit Feedback sowie Psychoedukation über das Krankheitsbild. Anschließend erhalten sie Übungen, die gut in den individuellen Alltag eingebaut werden können, mit denen sie eigene Denkmuster oder Verhaltensweisen, persönliche Stärken oder das emotionale Befinden reflektieren und schrittweise verändern können. Durch erneutes Ausfüllen der Fragebögen können persönliche Fortschritte überprüft werden. Bei manchen online-Therapieprogrammen wird zudem telefonische oder schriftliche (per E-Mail oder Chat) Unterstützung angeboten.

Gerade in Ländern, in denen die Population dünn ist und der Weg zum nächsten Therapeuten bzw. zur nächsten Therapeutin weit, wird vermehrt auf therapeutische Interventionen über das Internet gesetzt. In Australien beispielsweise hat die Australian National University aufwändige Forschungsprojekte durchgeführt, um der Bevölkerung wirksame Maßnahmen kostenlos und anonym zur Verfügung zu stellen. Dies erfolgt im Rahmen von Psychoedukationsseiten mit Screening Fragebögen oder interaktiven Präventions- und Selbsthilfeprogrammen (z. B. „BluePages“: http://bluepages.anu.edu.au/; „MoodGYM“: http://moodgym.anu.edu.au; „e-Couch“: http://ecouch.anu.edu.au). Die Wirksamkeit dieser Angebote wurde wissenschaftlich überprüft und man konnte zeigen, dass die Symptomreduktion vergleichbar mit der herkömmlichen „face-to-face“ Therapie ist (z. B. Christensen, Griffiths & Jorm, 2004). Im deutschsprachigen Raum gibt es bisher nur wenige therapeutisch-medizinische Programme mit wissenschaftlichen Wirksamkeitsuntersuchungen: „Deprexis“ zum Beispiel (http://www.deprexis.de/) bietet Unterstützung bei depressiven Symptomen, wurde bereits mehrfach in kontrollierten Studien überprüft und hat sich bewährt (Moritz, Schilling, Hauschildt, Schröder & Treszl, 2012). Die Nutzung ist jedoch kostenpflichtig, wobei die Kosten von manchen Krankenkassen rückerstattet werden.

Smartphone. Eine stetig wachsende Zahl von Smartphone-Apps soll es NutzerInnen ermöglichen, sich selbst zu beobachten und das individuelle körperliche und psychische Wohlbefinden zu verbessern, zum Beispiel „Superbetter“ (https://www.superbetter.com/), „Happify“ (http://www.happify.com/) oder „SOMA Analytics“ (http://www.soma-analytics.de/). Die Entwicklung dieser Apps basiert auf wissenschaftlichen Erkenntnissen, ihre Wirksamkeit ist jedoch noch nicht in kontrollierten Studien erwiesen. Zur Prävention und Früherkennung von psychischen Problemen sind vor allem Schlaf-Apps, zum Beispiel „Sleep Cycle“ (für iOS) oder „Sleep as android“ ( Android) aktuell sehr beliebt. Man kann das eigene Schlafverhalten mittels App erfassen (Messung z. B. mittels des im Smartphone eingebauten Akzelerometers), bekommt direkt Feedback über die Qualität des eigenen Schlafs und erhält Tipps zur Optimierung. Ein bewusstes und gesundes Schlafverhalten in Kombination mit psychoedukativen Elementen soll präventiv psychischen Problemen, zum Beispiel Schlafstörungen, entgegenwirken. Beide Smartphone-Anwendungen sind zwar bislang nicht ausreichend wissenschaftlich validiert, jedoch sehr populär.

In Einzelfällen wird das Handy auch im Klinikalltag zu therapeutischen Zwecken genutzt, so zum Beispiel zur Nachsorge bei psychischen Erkrankungen. In einer kontrollierten Wirksamkeitsstudie mit Patientinnen mit Essstörungen zeigte sich, dass ein automatisches SMS-Nachsorge-Programm die Rückfallgefahr nach einer stationären Therapie reduzieren kann. In dieser Studie wurden 165 Patientinnen mit Bulimie oder starken Essanfällen zufällig auf eine Interventionsgruppe und eine Kontrollgruppe aufgeteilt. Erstere konnten nach ihrer Entlassung über 16 Wochen einmal pro Woche eine SMS an das Programm senden, während letztere nur – wie allgemein üblich – zur Nachsorgeuntersuchung nach vier Monaten kamen. Je nach Inhalt bekamen die Teilnehmerinnen eine automatisierte SMS-Antwort aus einem Antwortpool zurück, die positives Verhalten verstärkte bzw. bei Rückschlägen Ratschläge gab. Nach acht Monaten konnte bei 51,2 % der Interventionsgruppe ein Rückgang der Symptome und eine Stabilisierung beobachtet werden, während es in der Kontrollgruppe nur 36.1 % waren (Bauer, Okon & Meermann, 2011). Insofern scheint das Handy gut für Nachsorge-Interventionen zur Rückfallprophylaxe geeignet zu sein.

Therapeutische Wirksamkeitsstudien – Was hilft nun wirklich?

Die vielfältigen Behandlungsmöglichkeiten mittels Internet und Smartphone haben viele Vorteile: Die Programme sind rund um die Uhr verfügbar, anonym und es wird keine direkte PatientIn-TherapeutIn-Interaktion benötigt. Das Programm läuft von selbst und wird oft nur im Hintergrund von PsychologInnen oder geschulten ExpertInnen moderiert. So können psychotherapeutische und präventiv-unterstützende Maßnahmen einer breiten Masse zur Verfügung gestellt werden: Die Bevölkerung wird durch Psychoedukation aufgeklärt und sensibilisiert, während Screening-Fragebögen für eine Früherkennung von psychischen Problemen sorgen. Für all diejenigen, die bereits an psychischen Erkrankungen oder unter psycho-sozialen Problemen leiden, bieten neue Medien für eine Vielzahl von Menschen gezielte und individuelle therapeutische Behandlungswege. Dies führt zu hoher Kosteneffizienz, welche mit geringer Nutzungshemmschwelle (weil kostenlos und anonym) einhergeht, bei scheinbar großer NutzerInnenakzeptanz und breiter Verfügbarkeit. Frei nach dem Motto: „Mein neuer Therapeut? Der ist jederzeit und überall für mich da!“

Man kann jedoch erst dann davon ausgehen, dass psychotherapeutische Maßnahmen wirksam sind, wenn sie sich (mehrfach) in kontrollierten Studien, bei denen verschiedene Interventionen gegeneinander getestet wurden, bei eindeutig beschriebenen PatientInnengruppen als wirkungsvoll erwiesen haben. Es gibt verschiedene Evidenzgrade für klinische Studien, wobei Meta-Analysen als beste Wirksamkeitsuntersuchungen gelten, während unsystematische Einzelfallstudien oder ExpertInnenmeinungen als geringste Evidenzstufe eingeordnet werden.

Solche Meta-Analysen zeigten, dass KVT-basierte online-Programme vor allem zur Behandlung von Depressionen, aber auch bei anderen psychischen Erkrankungen oder Symptomen wirksam eingesetzt werden können; sowohl auf kognitiver als auch auf emotionaler Ebene zeigt sich die positive Wirkung der psychotherapeutischen online-Interventionen (u. a. Andersson & Cuijpers, 2009; Barak, Hen, Boniel-Nissim & Shapira, 2008; Mureşan, Montgomery & David, 2012). Es lässt sich eine vergleichbar gute Symptomverringerung und Erfolgsquote bei den PatientInnen in online-Behandlung finden wie bei jenen in traditioneller „face-to-face“ Therapie. Besonders wirksam sind jedoch online-Interventionen mit therapeutischer Unterstützung im Hintergrund im Vergleich zu online-Programmen ohne Unterstützung (Andersson & Cuijpers, 2009). Studien zeigen, dass vor allem für Jugendliche KVT-basierte Interventionen im Internet wie zum Beispiel „MoodGYM“ oft sehr gut geeignet sind und eine sinnvolle Alternative zur „face-to-face“ Therapie darstellen (Calear, Christensen, Mackinnon, Griffiths & O’Kearney, 2009).

Social Networking: Ninjacam von Dave Fayram via Flickr (https://www.flickr.com/photos/davefayram/4387807857/), cc (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/)Für die Wirksamkeit des Einsatzes des Smartphones ist die Befundlage aktuell gemischt und die Datenlage spärlich. Einerseits zeigen Studien wie die von Bauer, Okon und Meermann (2011) zur SMS-Rückfallprophylaxe bei Essstörungen, dass das Handy wirksam im therapeutischen Kontext eingesetzt werden kann. Andererseits fehlt für die allgemeine Wirksamkeit von Smartphone-Anwendungen (wie z. B. Schlaf-Apps) zur Verbesserung psychischer Symptome und der Steigerung der Lebensqualität bisher die wissenschaftliche Fundierung. Solche Apps sind noch nicht hinreichend überprüft, da hierfür kontrollierte Interventions- und Langzeitstudien mit ausreichenden Stichprobengrößen benötigt werden. Erste Untersuchungen weisen jedoch darauf hin, dass Interventionen über Apps zur Verbesserung des Wohlbefindens und der Reduktion von Stress beitragen könnten (vgl. Lane et al. 2011; Morris et al., 2010).

Bei Risiken und Nebenwirkungen…

Das Angebot an (angeblich) therapeutischen Interventionen im Internet und im App-Store, die alle ein gesünderes, besseres oder glücklicheres Leben versprechen, ist nahezu unüberschaubar. Aber wissenschaftliche Fundierung ist leider oft nachrangig, wenn es um Wettbewerb und Marktvorteile geht, wie zum Beispiel bei der Entwicklung neuer Smartphone-Anwendungen. Für potenzielle NutzerInnen ist es häufig nicht ganz einfach, die Spreu vom Weizen zu trennen, da viele Angebote weder wissenschaftlich fundiert, noch empirisch auf ihre Wirksamkeit überprüft worden sind. Durch unseriöse Programme kann einerseits der Ruf von online-Therapien im Allgemeinen geschädigt werden, andererseits könnte es sein, dass die Nutzung solcher Angebote bzw. der Verzicht auf eine klassische Therapie für manche Personen sogar schädlich sein kann. Daher ist es ratsam, im Vorfeld zu recherchieren, ob eine Intervention auf den Ergebnissen therapeutischer Wirksamkeitsstudien basiert. Es besteht hier die Notwendigkeit einer einheitlichen Kennzeichnung des wissenschaftlichen Evidenzgrads von therapeutischen Interventionen, um PatientInnen bei der Auswahl des passenden Programms zu unterstützen. Die Verbreitung von allgemein verständlichen Informationen für die Bevölkerung über geeignete, geprüfte Verfahren ist vor allem im deutschsprachigen Raum noch mangelhaft, wobei sich diesbezüglich zum Beispiel im anglo-amerikanischen Raum positive Beispiele für entsprechende Kampagnen finden. In England, Holland oder Schweden zählen online-Programme bereits zur Regelversorgung. Inzwischen gibt es – auch in Deutschland – Krankenkassen, ÄrztInnen und TherapeutInnen, die ihren PatientInnen wirksame online-Programme empfehlen oder sogar direkt zur Verfügung stellen. Dies ist aktuell ein sicherer Weg, eine wissenschaftlich fundierte Behandlung mittels neuer Medien zu bekommen. Unbedingt sollte man sich vorher umfassend informieren und online-Programme und Smartphone-Anwendungen – egal, was sie versprechen – kritisch hinterfragen: Nur so kann Scharlatanerie vorgebeugt werden.

Es gibt darüber hinaus auch einige Punkte, die im Zusammenhang mit Wirksamkeitsstudien und online-Therapieprogrammen kritisch zu betrachten sind. Häufig treten hohe Abbruchraten bei den Studien auf. Die Gründe hierfür bleiben oft unklar, da eine Kontaktaufnahme der ausgefallenen PatientInnen im Falle des Therapieabbruchs meist nicht möglich ist. Die Anonymität und der Mangel an direkter zwischenmenschlicher Interaktion und therapeutischer Unterstützung bei der Nutzung der Angebote könnten sich negativ auf das Engagement und die Motivation der PatientInnen zur Therapie auswirken. Grawe (2005) beschreibt die therapeutische Beziehung zwischen TherapeutIn und KlientIn als einen wesentlichen Wirkfaktor, welcher bei online-Interventionen fehlt. Zudem können bei online-Therapien gleichzeitig auftretende (komorbide) psychische oder körperliche Erkrankungen nur schwer berücksichtigt werden. Auch mangelt es durch den standardisierten und strukturierten Aufbau oft an Individualität für den/die UserIn. All dies könnte sich in den hohen Abbruch-Raten bei Wirksamkeitsstudien widerspiegeln.

Abschließend ist festzustellen, dass online-Therapieprogramme nicht für alle Personengruppen gleich gut geeignet sind. Menschen mit schweren psychischen Störungen sowie stationäre PatientInnen, zum Beispiel Suizidgefährdete, PatientInnen, die Alkohol oder Drogen konsumieren, oder Menschen mit Borderline-Störung, können nicht effektiv mittels online-Interventionen behandelt werden (Rochlen, Zack & Speyer, 2004). Hier ist der regelmäßige persönliche Kontakt zu einer/m TherapeutIn unabdingbar (vgl. Grawe, 2005). Auch Alter, Herkunft und Bildungsgrad können eine Rolle spielen, da eine gewisse Vertrautheit mit neuen Medien zur Nutzung der Interventionen vorausgesetzt werden muss.

Es bleibt abzuwarten, inwiefern sich neue Technologien als nützliche Medien oder Ergänzungen für therapeutische Interventionen etablieren und wissenschaftlich als wirksam erweisen. Es besteht jedoch die berechtigte Hoffnung, dass in Zukunft durch den Einsatz von wirksamen präventiven und therapeutischen Maßnahmen mittels neuer Medien jene Menschen, die Hilfe benötigen, zeitnah Unterstützung finden können.

Referenzen

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Bauer, S., Okon, E. & Meermann, R. (2011). Nachsorge nach stationärer Psychotherapie für Essstörungen. Wirksamkeit eines SMS-basierten Programms. Psychotherapeut, 56, 509-515.

Bitzer, E. M., Grobe, T. G., Neusser, S., Mieth, I. & Schwartz, F. W. (2011). BARMER GEK Report Krankenhaus 2011. Schwerpunktthema: Der Übergang von der stationären zur ambulanten Versorgung bei psychischen Störungen. Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse, 9.

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